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Unter dem Durchschnitt

Seit 2008 publiziert die Barmer GEK ihr Jahrbuch namens »Gesundheitswesen aktuell«. Im Exemplar für 2012 geht es auch um die Transplantationsmedizin. Wulf-Dietrich Leber und Frank Reinermann, beide beschäftigt beim Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), geben Einblicke in die Finanzierung von Organspenden und -transplantationen. Und sie fragen auch, »ob die Ergebnisqualität zufriedenstellend ist«.

Die Autoren verweisen auf Zahlen der Collaborative Transplant Study (CTS), in derem Rahmen seit 1982 Daten von über 400 Transplantationszentren weltweit gesammelt wurden. »Der Vergleich der CTS-Daten mit den deutschen Daten«, schreiben Leber und Reinermann, »zeigt, dass die Funktionsrate der Transplantate zum Teil deutlich unter dem internationalen Durchschnitt liegt.« 2011 hätten 52,6 % der Lebern und 73,9 % der Nieren, die vor fünf Jahren in einem deutschen Zentrum verpflanzt wurden, noch im Körper des Organempfängers funktioniert; der weltweite Durchschnitt lag im Vergleichszeitraum höher – bei 66,2 % (Leber) und 79,3 % (Niere).

Warum die deutsche Bilanz unterdurchschnittlich ist, liegt im Dunkeln: »Ob dies mit der mangelnden Zentralisierung zusammenhängt, lässt sich aktuell nicht nachweisen, da eine nach Zentren differenzierte Auswertung nicht veröffentlicht wurde.«

Klaus-Peter Görlitzer

»Qualitätsreporte«

Das AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, beheimatet in Göttingen, erstellt seit 2009 jährlich einen »Qualitätsreport«. Auftraggeber ist der mächtige Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), der festlegt, welche medizinischen Leistungen hierzulande von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden müssen. »Der Report«, erläuterte Josef Siebig vom G-BA im August 2011, »dient in erster Linie dem internen Vergleich von Kliniken untereinander und soll so die Förderung und Verbesserung der Behandlungsqualität unterstützen.«

Auf jeweils rund 200 Seiten stehen zwar reichlich Zahlen, Tabellen und Schaubilder. Die Begleittexte fallen aber ziemlich knapp aus. Vielen Laien, etwa PolitikerInnen und JournalistInnen, dürfte es daher durchaus schwer fallen, diese Qualitätsberichte wirklich gut zu verstehen. Zu den »Leistungsbereichen«, die das AQUA-Institut – unterstützt von einschlägigen Experten in Bundesfachgruppen – auswertet, gehören auch Transplantationen. Bilanziert werden unter anderem 3-Jahres-Überlebensraten von EmpfängerInnen fremder Herzen, Lebern, Lungen und Nieren.


  • Transplantationsmedizin
  • Schenkt Organspende »Leben«?

  • Nicht wirklich beruhigend
  • Weiter ohne wirksame Kontrolle
  • Verschwiegene Manipulationen
  • Notfall Organspende?
  • Ignorierte Tatsachen
  • Hirntodkriterium verfassungswidrig?
  • Sein wie Superman
  • Leben Hirntote noch?
  • »Organspende« nach Euthanasie
  • Transplantationsrecht: Kompliziert gesponnenes Netz
  • (K)ein Markt für Leichenteile
  • Ansprüche und Wirklichkeit
  • Offenbarungseid der Spendekommissionen
  • Sehr diskrete Selbstkontrolle
  • Merkwürdige Mängel
  • Denkwürdige Transplantationszahlen
  • Streit um »Hirntod«-Diagnostik
  • »Leben schenken«
  • Staatlich organisierter Organkauf
  • »Organspender bleiben hier final«
  • Transplantation und Gewissen
  • »Organspende«-Tests bei Lebenden?
  • Organentnahme ohne Einwilligung
  • »Ich schenke dir meine Niere« - BILD war dabei
  • »Cross-Over«-Transplantationen
  • Wachstumsorientierte Aufklärung
  • Schwerwiegende Komplikationen
  • Durchlässige Körper
  • Exklusive Mail von der DSO
  • Masterplan der DSO?
  • Organpolitik anders befragt - ein Tagungsbericht


  • ERIKA FEYERABEND, Journalistin und BioSkoplerin

    Schenkt Organspende »Leben«?

    • Datenlage zu Erfolgsaussichten von Transplantationen ist lückenhaft – verlässliche Aussagen sind so kaum möglich

    aus: BIOSKOP Nr. 61, März 2013, Seiten 6+7

    Ob auf dem Organspendeausweis oder in aktuellen Anschreiben der Krankenkassen: Der Slogan »Organspende schenkt Leben« wird allerorten verbreitet – ohne jedes Fragezeichen. Doch Fachleute beklagen, dass Daten über Transplantationen unvollständig sind – und zum Teil gar nicht ausgewertet würden, um seriöse Aussagen zur Qualität, Nachsorge und Organvergabekriterien machen zu können.

    Öffentlich wenig beachtet sind zwei Tendenzen im Transplantationswesen: Immer mehr vorgeschädigte Organe werden verpflanzt. Nach Angaben der europäischen Vermittlungszentrale Eurotransplant wurden 23 % der Herzen und 39 % der Lebern über ein »beschleunigtes Verfahren« zugeteilt, meistens weil die Organe zu schlecht sind, um noch lange Transportwege überstehen zu können. Zweitens bekommen vorzugsweise Schwerstkranke – als »hochdringlich« oder »high urgent« gelistet – neue Organe. Hierzulande werden fast nur noch Herz-PatientInnen dieser Kategorie transplantiert. Rund 30 % aller verpflanzten Nieren gelangen über dieses Verfahren in einen anderen Körper.

    PatientInnen mit akutem Leberversagen sind zu 19 % als hoch dringlich gelistet. Chronisch Leberkranke mit einem hohen MELD-Score, der über drei Laborwerte die Schwere des Leidens anzeigt, werden bei der Organvergabe bevorzugt. Auch wenn sich bei den jüngst bekannt gewordenen Skandalen (Siehe BIOSKOP Nr. 59) der Verdacht erhärtete, dass Laborwerte oder die Kategorie »hochdringlich« in einigen Zentren manipuliert wurden – Fakt ist: Die PatientInnen werden immer kränker und die transplantierten Organe immer schlechter.

    Wie hilfreich ist die Transplantation bei so schwerkranken Menschen? Ist das Leben mit einer verpflanzten Niere besser als an der Dialyse? Helfen verfettete Lebern oder schlecht durchblutete Herzen den Kranken? Wird ihr Leben in jedem Fall und über längere Zeit erträglicher? Diese Fragen lassen sich gar nicht so einfach beantworten, wie es die vielen Aufklärungsbroschüren und der Slogan »Organspende schenkt Leben« erwarten lassen.

    »Ein qualitätsorientierter Vergleich zwischen den Patienten, die dialysieren und denen, die transplantiert sind, ist nicht möglich.«

    Zum Beispiel ist es sehr schwierig zu verfolgen, wie es PatientInnen mit einem neuen Organ über einen längeren Zeitraum geht. Die Transplantationszentren sind zwar für die Nachsorge zuständig und auch verpflichtet, ihre Ergebnisse an das AQUA-Institut (Siehe Kasten) zu melden, das Sterblichkeits- und Überlebensraten über einen Drei-Jahres-Zeitraum erfasst. In der Realität ist aber »vielen Transplantationszentren nicht bekannt, wie es ihren Patienten drei Jahre später geht«, beklagte Bernhard Banas, Generalsekretär der Deutschen Transplantationsgesellschaft, während der Bundestagsanhörung zum Transplantationsgesetz im Juni 2011. Sie können gar keine validen Daten liefern zum »Patienten- und Organüberleben«, denn dafür müssten die Kranken und ihr Zustand lückenlos beobachtet werden können. Doch wenn die OrganempfängerInnen das Krankenhaus verlassen haben, werden sie oft in anderen Kliniken oder ambulant weiter behandelt. Schließlich haben sie, wie andere PatientInnen auch, die freie Arztwahl.

    Zum Beispiel ist es derzeit nicht möglich wissenschaftlich auszuwerten, ob und welchen Nierenkranken eine Transplantation hilft. Denn dazu müssten die Daten Transplantierter mit denen Nicht-Transplantierter verglichen werden. Doch eine Datenbank, etwa für DialysepatientInnen, gibt es hierzulande gar nicht. »Ein qualitätsorientierter Vergleich zwischen den Patienten, die dialysieren und denen, die transplantiert sind, ist nicht möglich«, bestätigte Professor Björn Nashan vom Hamburger Transplantationszentrum während der Anhörung.

    »Es ist zur Zeit ausgesprochen schwierig, diese Auswertungen durchzuführen.«

    Zum Beispiel werden zwar viele Daten erfasst – doch genau das macht Probleme. Die Zentren führen zum Teil bis zu fünf parallele Datensammlungen: eine hauseigene, eine für die Deutsche Stiftung Organtransplantation (DSO), eine um Informationen, an Eurotransplant und das AQUA-Zentrum weiter zu leiten. Rund 80 % der Kliniken liefern weitere elektronische Datensätze an die Collaborative Transplantationsstudie (CTS) in Heidelberg, die seit 30 Jahren versucht, diese wissenschaftlich auszuwerten. »In der Praxis führen die unterschiedlichen Datensätze speziell bei der Auswertung oft zu Datenverwechselung und Verwirrung. Ich arbeite in der Fachgruppe Nierentransplantation des AQUA-Instituts, und wir wundern uns, dass diese verschiedenen Datenbanken unterschiedliche Ergebnisse liefern«, erläuterte Professor Banas den GesundheitspolitikerInnen.

    Zum Beispiel soll, jedenfalls laut DSO, das Bundesministerium für Gesundheit derzeit ein Transplantationsregister planen, in dem alle Daten der Organspender und Organempfängerinnen zusammengeführt werden sollen. Denn um bei schlechterem Gesundheitszustand der wartenden PatientInnen und der vielen vorgeschädigten Organe passable Therapieergebnisse erreichen zu können, bedarf es auch wissenschaftlicher Analysen. »Die Erfolgsaussicht einer Transplantation kann nur beurteilt werden, wenn genügend Daten zu den Ergebnissen der Transplantation in Abhängigkeit von Spender- und Empfängercharakteristika vorliegen. Es ist zur Zeit ausgesprochen schwierig, diese Auswertungen durchzuführen«, konstatiert Axel Rahmel, Leiter der europäischen Vermittlungszentrale Eurotransplant.

    Die im Transplantationsgesetz vorgeschriebene Orientierung der Organvergabe an den Kriterien »Dringlichkeit« und »Erfolgsaussicht« ist widersprüchlich, denn je dringlicher die Operation, je weniger aussichtsreich ist sie.

    Zum Beispiel sind die Sammlungen des AQUA-Instituts vor allem dazu geeignet, interne Qualitätssicherungen zu versuchen. Dort wird errechnet, wie viele PatientInnen gleich nach der Operation verstarben, welche 30 Tage überlebt haben und welche ein, zwei oder drei Jahre. Abgesehen davon, dass die Zentren längere Krankheitsverläufe nicht vollständig verfolgen können: Wie es den EmpfängerInnen tatsächlich geht, ist dort nicht zu ermitteln. An welchen Komplikationen oder Folgen der Immunsuppression sie verstarben, ebenfalls nicht. Die statistische Auflistung dient vor allem dazu, auffällige Transplantationszentren mit hohen Sterblichkeitsraten und kurzen Überlebensspannen zu identifizieren. Auffällige Kliniken werden besonders kontrolliert und zu Gesprächen geladen. Derartige Unannehmlichkeiten möglichst zu vermeiden, mag auch ein Motiv zur Manipulation von Laborwerten gewesen sein. Denn wer nur die schwerstkranken LeberpatientInnen mit tatsächlich hohem MELD-Score transplantiert, wird mit erhöhten Sterblichkeitsraten rechnen müssen – Fachleuten ist dies wohl bewusst.

    Die im Transplantationsgesetz vorgeschriebene Orientierung der Organvergabe an den Kriterien »Dringlichkeit« und »Erfolgsaussicht« ist widersprüchlich, denn je dringlicher die Operation, je weniger aussichtsreich ist sie. Wann Erfolgsaussichten angenommen werden können, bei welchen Patientengruppen und noch für tolerabel erklärten Körperteilen, ist derzeit empirisch nicht zu belegen. Ob es den wartenden, den nicht-transplantierten oder den transplantierten Kranken besser oder schlechter geht, ebenfalls nicht.

    Die seit Jahren wachsenden Kapazitäten der Transplantationsmedizin führen dazu, dass auch Herzen von zum Teil über 70-Jährigen, Organe von Krebskranken oder Langzeitbeatmeten zwecks Verpflanzung akzeptiert werden.

    Doch um diese Fragen nach medizinisch-wissenschaftlichem Standard beantworten zu können, müssten Rechte auf freie Arztwahl und Datenschutz bezüglich der Auswertung personenbezogener Informationen für wissenschaftliche Forschungen womöglich beschnitten werden. Die vorliegenden Statistiken sind jedenfalls mit Vorsicht zu betrachten. Sie veranlassen derzeit Transplantationsmediziner zu Klagen wie diese: »Die Überlebensraten in Deutschland sinken dramatisch« (Björn Nashan). »Die Ein-Jahres-Überlebensrate bei einem MELD größer als 30 liegt nur noch bei 50 %« (Axel Rahmel).

    Die seit Jahren wachsenden Kapazitäten der Transplantationsmedizin führen dazu, dass auch Herzen von zum Teil über 70-Jährigen, Organe von Krebskranken oder Langzeitbeatmeten zwecks Verpflanzung akzeptiert werden. Zusätzlich erzeugt die Fiktion, dass Menschen auf der Warteliste »an Organmangel« und nicht an ihren Erkrankungen versterben würden, problematische Vergabekriterien. Um die »Sterblichkeit auf der Warteliste« zu senken, werden immer kränkere PatientInnen mit immer weniger Erfolgsaussichten operiert.

    Sollten die Vergabekriterien wieder verändert werden und eher die weniger Geschwächten ein Organ bekommen? Ist dann der hochriskante Eingriff zu diesem Zeitpunkt schon gerechtfertigt? Immerhin sterben Menschen auch an den Folgen der Transplantation. Die ausgeschlossenen, zu kranken oder zu alten Wartenden werden sich um ihre Chancen betrogen fühlen. Denn alle leben weiterhin mit dem großen, uneinlösbaren Versprechen: »Organspende schenkt Leben«.

    © Erika Feyerabend, 2013
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